尊敬的家长：

您好！按照教育部及省教育厅的安排，我市将开展中小学生课后服务，帮助家长解决孩子放学后按时接送困难的问题。为此，我们设计了《中小学课后服务工作调查问卷》，了解广大家长对此项工作的需求情况。请您在所选的项目内容后面的□画“√”。谢谢您的支持和配合！

一、地域类型

城区□  城乡结合部□   县城□   农村□

二、学校类型

初中□  九年一贯制学校□  小学□

三、学生所读年级：

小学1-3年级□?小学4-6年级□

初中7-8年级□  初中9年级□

四、参加课后服务的意愿

需要□  不需要□

五、希望的课后服务教师类型(学校提供)

班主任教师□  科任教师□  体音美教师□  其它          

六、您希望的课后服务志愿者类型（社会提供）

社会志愿者□  大学生志愿者□  家长志愿者□  其它      

七、您希望的课后服务时间

放学后至17：00□  放学后至17：30□ 

放学后至18：00□  放学后至19：00□

八、课后服务组织形式（可多选）

自习看护□  学习辅导□  自主阅读□  心理辅导□

体育、艺术、科普活动□  兴趣小组（社团）□  其它      

九、您的意见与建议：

                                            学生班级